서비스 이용등록
동행방문요양전문센터
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욕구조사 기록지

1. 일반사항

수급자

성명
전화번호
학력
주소

작성자

성명
전화번호
관계
주소

2. 일반적 건강상태

키 cm
체중 kg

2.1 보유질환

>
뇌신경계
>
>
>
>
호흡·순환기계 >
>
>
>
>
내분비·대사 >
>
근골격계 >
>
>
비뇨생식기계 >
>
>
>
감각계 >
>
>
>
>
감염 >
>
> (종류 : )
기타 질환 > (진단명: )
> () ※ 식품·약물·접촉성 알레르기 등
> ()

2.2 복약 및 의료이용

>
>
(사유: 병원명 : 진료주기 : 월 회)
>
(사유: )
>
> ()

2.3 구강과 영양상태

1) 구강상태 >
> ( > >
>
> ()
2) 구강건강 >
>
>
>
> ()
3) 식사형태 >
>
>
>
>
> ()
>
>
>
> ()
식사제공 유의사항
4) 영양상태 >
>
>
>
>
>
> ()

이유를 써주세요

3. 일상생활기능 : 1 : 혼자 할 수 있음 2 : 지시(준비)도움 3 : 직접(부축)도움 3 : 전혀 수행할 수 없음

3.1 위생관리

1) 세수하기 > > > >
2) 양치질하기(틀니관리) > > > >
3) 화장실(이동변기) 사용하기 > > > >
4) 몸 씻기 > > > >

3.2 일상생활

1) 옷 벗고 입기 > > > >
2) 식사하기 > > > >
3) 음식 삼키기 > > > >

3.3 도구적 일상생활

1) 청소 및 정리정돈 > > > >
2) 식사 준비하기 > > > >
3) 빨래하기 > > > >
4) 교통수단 이용하기 > > > >
5) 약 챙겨먹기 > > > >
6) 물건사기 > > > >

3.4 배뇨기능 및 방법

1) 배뇨기능 >
>
>
>
> ()
2) 배뇨방법 >
>
>
>
()

3.5 배변기능 및 방법

1) 배변기능 >
>
>
>
>
> ()
2) 배뇨방법 >
>
>
>
> ()

이유를 써주세요

4. 재활 및 신체기능

4.1 근골격계 증상

1) 관절구축 >
> ( > > )
> ( > > )
> ( )
2) 운동장애 >
> ( > > )
> ( > > )
> ( )
3) 마비 >
> ( > > )
> ( > > )
> ( )
4) 절단 >
> ( > > )
> ( > > )
> ( )

4.2 보행상태

>
>
>
>
>
보장구 종류 >
>
>
> ()

4.3 지난 3개월 간 낙상

> > (횟수 : )

4.4 신체기능 ※ 1 : 혼자 할 수 있음, 2 : 지시(준비)도움, 3 : 직접(부축)도움, 4 : 전혀 수행할 수 없음

1) 누운 상태에서 옆으로 돌아눕기 > > > >
2) 누운 상태에서 몸 일으켜 앉기 > > > >
3) 바닥에 앉은 상태에서 일어서기 > > > >
4) 실내 보행하기 > > > >

이유를 써주세요

5. 간호관리

5.1 호흡기간호

>
>
>
>
>
> ( )

5.2 피부간호

>
> ( 부위 : , > > > > )
>
>
>
> ()

5.3 소화기간호

>
>
>
> ()

5.4 통증간호

>
> ( 부위 : , 정도 : 점 * 통증정도 판단기준: 1점(전혀 없음) ~ 11점(매우 심함) )
> ( 부위 : , 정도 : 점 * 통증정도 판단기준: 1점(전혀 없음) ~ 11점(매우 심함) )
통증빈도 >
> 통증관리 >
>
>
>
>
> ()

5.5 배뇨간호

>
>
>
>
>
> ( > > )
> ()

5.6 배변간호

>
>
>
> ()

5.7 내분비간호

>
>
> ()

이유를 써주세요

6. 인지 및 의사소통

6.1 인지기능

>
> ( > > )
> ( > > > )
>
>
>

6.2 행동증상

>
>
>
>
>
>
>
> ( > > )
>
>
>
>
>

6.3 심리증상

>
>
>
>
> ()

6.4 의사소통

1) 이해능력 >
>
>
>
>
2) 표현능력 >
>
>
>
>
3) 시력상태 >
>
>
>
>
4) 청력상태 >
>
>
>
>
>

6.5 내분비간호

>
>
> ()

이유를 써주세요

7. 수급자의 가족 및 지지체계

7.1 주거상태

1) 수급자의 주거형태 >
>
>
>
> ()
2) 동거인 >
>
>
>
>
>
>
>
> ()

7.2 수급자의 지지체계

1) 자녀 >
> ( 아들 명, 딸 명 )
2) 주 수발자
>
가) 주 수발자의 관계
>
>
>
>
>
>
>
> ()
나) 주 수발자의 부양부담
>
>
>
>
>
3) 수급자의 사회적 교류
하루종일 혼자있음 > >

가족 교류
>
>
>
>
>

7.3 현재 이용 중인 지역사회 자원

>
>
( 서비스 내용: )
>
>
>
>
>
>
>
>
> ()

이유를 써주세요

8. 수급자가 거주하는 곳의 환경

8.1 수급자가 거주하는 곳의 층수

>
>
>
>

8.2 생활환경

1) 엘리베이터 > >
2) 실내·외 계단 > >
3) 실내 장애물(문턱) > >
4) 바닥·벽지 > >
5) 냉·난방 및 환기 > >
6) 조명 > >
7) 주방 상태 > >
8) 화장실 위치 > >
9) 좌변기 > >
10) 온수 > >
11) 샤워기 > >
12) 세면대 > >

이유를 써주세요

9. 수급자 및 보호자가 희망하는 서비스

9.1 신체활동 지원

> ( > >
> >
> )
>
>
>
>
>

9.2 일상생활 지원

>
>
>
>
>
> ( > > >
> () )
> ()

9.3 기능회복훈련

>
>
>
>
>
>
> ()

9.4 인지관리 및 정서지원

>
>
> ()

9.5 건강 및 간호관리

>
>

9.6 방문목욕

>
>

9.7 복지용구

희망품목 ()

9.8 장기요양급여 외 희망하는 지역사회 자원

>
>
>
>
>
>
>
>
> ()

이유를 써주세요

취소